Nauczanie motoryczne zależne od instrukcji (z ang. instructive) definiowane jest jako zmiana w zachowaniu ruchowym będąca wynikiem zamierzonej strategii ruchowej. Mechanizm ten ulega wzmocnieniu, kiedy dana osoba otrzymuje specyficzną informację zwrotną na temat błędów ruchowych, które popełniła. W tym miejscu ważne jest również zapewnienie informacji o wykonaniu danego zadania (wiedza o wykonaniu). Pozwala to opracować celową strategię ruchu, która ma zredukować błędy. Ważnym elementem jest to, że może zostać wyraźnie opisana przez uczącego się i odtworzona w przyszłości.
W kontekście fizjoterapii, strategia ruchu redukująca błędy jest często instruowana lub podpowiadana przez fizjoterapeutę. Ten mechanizm jest również powszechnie określany jako uczenie się o charakterze jawnym lub opartym o strategię.
Fizjoterapeuci często dostarczają zewnętrznych informacji zwrotnych na temat niepożądanych ruchów (np. werbalne i/lub wizualne wskazówki dotyczące nierównej długości kroków podczas chodzenia) i zapewniają korygujące strategie ruchowe (np. „zrób większy krok lewą nogą”).
Dominująca teoria głosi, że w nauczaniu motorycznym zależnym od instrukcji, w dużej mierze pośredniczą struktury zlokalizowane w korze przedczołowej. Obejmuje ono wiele procesów poznawczych (np. rozumienie instrukcji, monitorowanie wydajności).
Osoby z uszkodzeniami płata czołowego i zaburzeniami neuropsychologicznymi mają trudności z opracowaniem i utrzymaniem wyraźnych strategii korygowania niepożądanych ruchów. Niedawne badanie przeprowadzone na osobach po udarze wykazały silny związek między zdolnościami poznawczymi a zdolnością uczenia się zależnego od instrukcji. Podejście terapeutyczne oparte na zewnętrznym sprzężeniu zwrotnym jest często nieskuteczne w poprawie ruchowej u pacjentów z deficytami poznawczymi.
Jedną z kluczowych zalet opisywanego mechanizmu uczenia się jest to, że w przypadku niezaburzonych funkcji poznawczych, zachodzi ono w stosunkowo szybkiej skali czasowej. Przy wykonywaniu prawidłowej strategii ruchu, zachowanie motoryczne może ulec znacznej poprawie w ciągu jednej sesji lub nawet z jednego powtórzenia na kolejne. Nabyte ruchy mogą być dobrowolnie przywoływane, gdy uczeń zostanie o to poproszony.
Cechą charakterystyczną nauczania motorycznego jest retencja. Definiowania jest jako utrzymywanie się danego zachowania po okresie treningowym. Odróżnia to zależną od uczenia się poprawę zachowania motorycznego od przejściowych zmian w wydajności motorycznej.
Co ważne, podczas gdy strategie ruchowe mogą zostać zachowane i wyraźnie przywołane w przyszłości, nauczanie motoryczne „zależne od użycia”, jest prawdopodobnie niezbędne, aby nowy ruch stał się automatyczny lub nawykowy. Rozwój nowego nawyku ruchowego może również wymagać ćwiczenia w wielu kontekstach, które wymagają od pacjenta zastosowania tej strategii ruchowej, aby odnieść sukces. Jednak identyfikacja kluczowych składników, które prowadzą pacjenta do przejścia od dobrowolnego przywołania wyuczonej strategii ruchowej do nawykowego stosowania tego zachowania, pozostaje niezwykle ważnym celem trwających badań.
W koncepcji Bobath często w początkowej fazie nauczania ruchu korzystamy ze strategii „hands on”. Podczas nauczania czynności ruchowej terapeuta poprzez swoje ręce prowadzi ruch pacjenta. Zapewnia to odpowiednią informację sensoryczną, zmniejsza kompensacje, a także wspomaga i umożliwia wykonanie ruchu. Podczas tego typu torowania pacjent dostaje bardzo dużo instrukcji. Zarówno manualnych (poprzez dotyk), werbalnych (komendy słowne) oraz wizualnych (określone punkty referencyjne i zadania w przestrzeni).
Poniżej prezentujemy dwa przykłady wykorzystania nauczania motorycznego zależnego do instrukcji. Jeden film dotyczy torowania fazy podporowej kończyny dolnej, drugi torowania zgięcia kończyny górnej.
- Torowanie fazy podporowej kończyny dolnej.
W trakcie sesji terapeutycznej terapeuta wykorzystuje zasadę „hands on”. Ma to na celu wykluczenie kompensacji, a także zapewnienie odpowiedniej liniowości segmentów ciała podczas przenoszenia ciężaru ciała na lewą stronę.
Pacjent dostaje informacje na temat wykonywanego ruchu i zmian, które powinien wprowadzić.
Pacjent dostaje informacje na temat wykonywanego ruchu i zmian, które powinien wprowadzić (Ryc. nr. 1).
Czerwone kółko – informacja na temat użycia prawej kończyny górnej. Pacjent nie powinien się z niej odpychać.
Żółte kółko – zadanie dla prawej kończyny dolnej. Pacjent ma dotknąć prawym kolanem do kolana terapeuty. Podczas gdy w tej nodze dojdzie do zgięcia, to w drugiej pojawia się wyprost.
Zielone kółko – informacja na temat wyprostu stawu kolanowego. Podczas uginania prawej kończyny dolnej, lewa musi zostać utrzymana w wyproście. Pacjent ma za zadanie dotykać tylną częścią kolana do uda terapeuty.
2. Torowanie zgięcia kończyny górnej.
W trakcie torowania terapeutka wykorzystuje zasadę „hands on”. Podobnie jak we wcześniejszym przykładzie ma to na celu wykluczenie kompensacji, a także umożliwienie wykonania ruchu.
Pacjent dostaje instrukcje na temat poszczególnych komponent ruchu (Ryc. nr 2).
Niebieskie kółko – terapeutka ustawia kończynę w osi ruchu i ogranicza kompensacyjne ustawienie w rotacji wewnętrznej. Pacjent dostaje informację manualną aktywującą wyprost w stawie łokciowym.
Żółte kółko – poprzez przedmiot i dotyk terapeutki pacjent dostaje informację na temat prawidłowego ustawienia nadgarstka dla chwytu przedmiotu.
Czerwone kółko – poprzez ustawienie krzesła pacjent dostaje informację na temat celu zadania – dotknij kijem do bieżni.
Poniżej zamieszczam grafikę, które podsumowuje przedstawione informacje.
Autorzy tekstu:
Mgr Tomasz Waraksa (fizjoterapeuta, członek PSTB) , Marta Wojewoda (fizjoterapeutka, członkini PSTB).
Recenzja/wsparcie merytoryczne:
Dr hab. Agnieszka Śliwka (fizjoterapeutka, instruktorka IBITA)
Bibliografia:
- Leech KA, Roemmich RT, Gordon J, Reisman DS, Cherry-Allern KM. Updates in Motor Learning: Implications for Physical Therapist Practice and Education. Physical Therapy. 2022;102:1-9.