Ostatnio omawialiśmy dwie składowe podsystemu nerwowego: receptory skórne podeszwy oraz wrzeciona nerwowo-mięśniowe. W dzisiejszym poście chciałbym podzielić się krótkimi wskazówkami, które można wykorzystać w pracy ze stopą.
*Pamiętajcie proszę, że podstawą wprowadzenia technik terapeutycznych jest dokładny wywiad i badanie pacjenta. Pamiętajcie również o informacjach, które komunikuje Wam pacjent. Ból, dyskomfort mogą być wskazaniami do zmiany sposobu pracy bądź jej zaprzestania.
Przygotuj pozycję pacjenta oraz jego otoczenie
Zanim zacznę pracę ze stopą staram się przygotować odpowiednią pozycje pacjenta – jest to zasada, która dotyczy każdego obszaru ciała, z którym chcemy pracować! Zwracam uwagę na ustawienie poszczególnych segmentów ciała względem siebie. Jeżeli widzę asymetrię to próbuję ją wyrównać. Następnie mogę dać pacjentowi zadanie aby próbował utrzymać daną pozycję a jeżeli nie jest w stanie tego zrobić to korzystam ze stabilizacji zewnętrznej, np. ręczników. Drugą kwestią jest organizacja przestrzeni. Staram się ją ograniczyć, a także zapewnić pacjentowi punkty odniesienia, które poprawią informację o pozycji jego ciała w przestrzeni. Liniowe ustawienie stawów i odpowiednia płaszczyzna podparcia reguluje napięcie i tym samym pozwala lepiej odbierać informacje sensoryczne. Ograniczona, dobrze zaplanowana przestrzeń i odpowiednia płaszczyzna podparcia zwiększa poczucie bezpieczeństwa.
Ocena czucia
Wielu pacjentów prezentuje pewien potencjał sprawności ruchowej ale nie są w stanie go wykorzystać przez zaburzenia czucia. Być może spotkaliście się ze stwierdzeniem, że układ motoryczny jest tak dobry jak układ sensoryczny. To prawda! W postach o receptorach skórnych podeszwy i o wrzecionach nerwowo-mięśniowych starałem się Wam przedstawić teoretyczne uzasadnienie tego twierdzenia. To właśnie ze względu na układ sensoryczny wiele czasu poświęcam na pracę ze stopą. Określenie zaburzeń w obrębie tego układu wymaga odpowiedniej diagnostyki. Dodam, że oprócz wykonania standardowych testów, obserwuję zachowanie pacjenta. Nawet jeżeli testy nie wykażą dużych deficytów sensorycznych a widzę, że pacjent patrzy pod nogi kiedy wstaje lub chodzi, albo ma dużo siniaków na podudziu, czy też otarcia naskórka o których nie wie to kieruje mnie to w stronę zaburzeń czucia powierzchownego lub/i głębokiego. Inną oznaką, może być ustawianie kończyny w krańcowych zakresach ruchu (np. przeprost kolana) w trakcie chodu. Oczywiście może to wynikać z zaburzeń kontroli nerwowo-mięśniowej, ale również z faktu, że dopiero wtedy pacjent jest w stanie „coś poczuć”.
Niedoczulica
W przypadku niedoczulicy, czyli osłabieniu czucia powierzchownego lub głębokiego, staram się odtwarzać schemat stopy w głowie pacjenta. Poprzez swoje palce albo ręcznik „obrysowuję” stopę na jej bocznej i przyśrodkowej krawędzi a także na pięcie (Ryc. Nr 3-5). Jest to dość intensywna stymulacja ale staram się nie wywoływać bólu ani odruchu ucieczki nogi. Zwracam uwagę aby pacjent jak najrzadziej patrzył na swoją stopę kiedy z nią pracuję. Szczególnie u pacjentów z dużą zależnością od wzroku staram się ograniczyć budowanie ruchu w oparciu o ten zmysł, tak aby moc stymulować czucie. Kolejnym etapem pracy z taką stopą jest aktywność ruchowa, np. torowanie wspięcia na palce z akcentem na pronację przodostopia.
Przeczulica
Pracując z pacjentem z przeczulicą, czyli sytuacją w której pacjent odbiera neutralny dotyk jako bodziec bólowy możecie zrobić pewien test. Najpierw popracujcie swoimi rękoma bezpośrednio na skórze pacjenta. Możecie wtedy usłyszeć syczenie, przekleństwa albo uwagi, że pracujecie za mocno. Później zróbcie to samo ale przez ręcznik (Ryc. Nr 6). Jest to jeden ze sposobów z których korzystam. Mój nacisk jest bardziej głęboki, korzystam z kompresji i pracuję powoli. Wielu pacjentów zgłosi Wam, że ten bodziec nie jest już aż tak nieprzyjemny i można spokojnie pracować dalej. Możecie wtedy wykorzystać te same sposoby stymulacji, które opisywałem wcześniej. Po odpowiedniej stymulacji czuciowej następnym etapem jest wprowadzenie aktywności ruchowej – np. torowanie wspięcia na palce z pronacją przodostopia :-).
Pracując z przeczulicą często korzystam ze skali VAS, szczególnie takiej która ma kolory albo buźki. Dzięki temu pacjent może łatwiej wyrazić to co czuje. Jest to szczególnie ważne w przypadku zaburzeń funkcji poznawczych. Jeżeli spodziewacie się, że podczas Waszej pracy pacjent będzie czuł ból to upewnijcie się, że rozumie dlaczego to robicie i że jest w stanie Wam zasygnalizować kiedy macie przestać.
Ruch jako źródła czucia
Tutaj mam na myśli głównie wrzeciona nerwowo-mięśniowe, które są potężnym źródłem informacji dla systemu proprioceptywnego. Szczególnie w przypadku stóp „wiotkich” staram się wprowadzać jak najwięcej ruchu, nawet jeżeli jest to ruch bierny. Jednym ze sposobów, który wykorzystuje jest odtwarzanie łuku przyśrodkowego, poprzecznego stopy a także torowanie zgięcia podeszwowego z pronacją przodostopia.
Jeżeli nie kończyliście kursu albo nie pamiętacie już tych rzeczy to możecie sobie obejrzeć treningi krótkiej stopy wg Jandy i zwrócić uwagę na część pasywną w której terapeuta prowadzi ruch.
Przejście do pozycji wysokich
Zaczynając swoją pracę staram się mieć plan na to co chcę osiągnąć, jaka będzie moja kolejna pozycja i w jaki sposób do niej przejdę. Bardzo często pracując ze stopą moim kolejnym krokiem jest to aby przenieść na nią ciężar ciała. W jaki sposób to zrobię to zależy od pacjenta i od jego możliwości. Dla niektórych wystarczającym wyzwaniem będzie pozycja siedząca i wychylanie się przodu aby np. poukładać coś na stole. Dla innych będzie to nauka wstawania i siadania, a dla jeszcze innych praca w pozycji stojącej lub chodzenie.
Podsumowanie
W pracy ze stopą, jak i w innych regionach ciała warto korzystać z zawartego w koncepcji Bobath postępowania w którym dbamy w pierwszej kolejności o prawidłowe ustawienie ciała (liniowość). Kolejnym istotnym elementem jest orientacja i dostarczanie adekwatnych bodźców. Takie przygotowanie pozwala nam przejść do aktywacji danego obszaru i na samym końcu aktywności ruchowej.
